НЗОК трябва най-накрая да започне да купува здраве, а не просто отчетена дейност. Това коментира по отношение на здравната реформа у нас доц. д-р Стефан Костадинов, специалист по обща и клинична патология с тясна специалност перинатална патология, ръководител на отдела по Перинатална патология към Медицинския факултет на университета в Питсбърг, Пенсилвания, САЩ.
Не закриване на НЗОК, а прамяна на това, което тя купува
Можем ли да ги стигнем американците? С този въпрос започва анализът на д-р Костадинов, който разсъждава върху функциите на Касата.
Още: Пациентски организации искат среща с Радев заради хаоса със здравната реформа
„Министерството на здравеопазването отново говори за „мащабна реформа“. Когато отсеем медийния шум обаче, виждаме предимно познати административни действия — преструктуриране на 28-те РЗИ, окрупняване на спешната помощ и засилен дигитален контрол. Не трябва да се заблуждаваме. Това може да има организационен смисъл, но само по себе си не засяга фундаменталния проблем: как НЗОК плаща и какво стимулира“, пише той.
По думите му основният проблем на НЗОК в сегашния ѝ вид не е, че контролира или че не ѝ стигат парите. „НЗОК разполага с бюджет от около 5,26 млрд. евро за 2026 г. Тя е публичен здравноосигурителен фонд, който трябва да управлява ресурса за закупуване на здравни услуги. На практика обаче голяма част от функцията ѝ се свежда до административно разплащане и контрол на отчетена дейност. Тоест, Касата не избира достатъчно активно какви здравни услуги да финансира според нуждите и качеството; тя основно проверява и заплаща дейност, отчетена по предварително зададени правила“, коментира медикът.
Той е категоричен, че у нас плащането по клинични пътеки създава финансов стимул за обем болнична дейност дори когато част от грижата би могла да бъде осъществена по-ефективно в извънболничната помощ.
„Ако лекарят успее да овладее заболяването в кабинета си и предотврати скъп болничен прием, сегашният модел рядко го възнаграждава именно за предотвратения разход и постигнатия здравен резултат. Второ, контролният модел често е силно ориентиран към формалното съответствие на документацията — липсващи реквизити, подписи, несъответствия в отчетността и други документални нарушения. Този контрол е необходим. Но трябва да може ясно да различава технически грешки по документите от фиктивно отчетена дейност, неправомерно плащане и реалния риск за пациента. Трето, личните лекари са замислени като първа линия и координатори на грижата към по-скъпата специализирана и болнична помощ. Но тримесечните лимити за направленията могат да поставят лекаря в конфликт между нуждата на конкретния пациент и предварително зададения финансов ресурс“, смята още той.
Още: Последният служебен министър: Здравната реформа на ПБ ще доведе до срив, цялата власт се съсредоточава в МЗ и НЗОК
Сравнение с американския модел
Той прави сравнение с американските Medicare (основно за хора над 65 години и за определени хора с увреждания) и Medicaid (за хора и семейства с ниски доходи, включително много деца) – две от най-големите публични програми за здравно покритие в САЩ.
„Не за да копираме сляпо американския модел, а за да видим как един публичен платец може постепенно да премине от плащане за извършена дейност към плащане за стойност. Далеч съм от мисълта да идеализирам американската система. Тя продължава да има сериозни проблеми с цена, достъп и административна тежест“, пише още д-р Костадинов.
Той гледа на сравнението между двете системи така:
Още: „Най-антисоциалното правителство посяга на надеждите за рожба на над 150 000 двойки“: Нинова с атака за инвитро фонда
„При Medicare тази промяна вече има конкретни механизми. Чрез Accountable Care Organizations (ACOs) и Medicare Shared Savings Program медицинските организации поемат отговорност едновременно за разходите и качеството на грижата. Ако постигнат разходи под определен референтен праг и изпълнят изискванията за качество, могат да получат дял от реализираните спестявания.
Логиката е проста: ако добрата координация на грижите, профилактиката и управлението на хроничните заболявания предотвратят ненужни посещения в спешното отделение и хоспитализации, системата трябва да има механизъм да сподели част от спестения ресурс с тези, които са постигнали резултата.
Medicare промени и преоцени E/M услугите в амбулаторната помощ. E/M означава Evaluation and Management — оценка и управление на медицински случай. Това са кодове, чрез които се заплаща лекарският когнитивен труд: сложният преглед, анализът на данни, клиничното решение, проследяването и координацията, а не конкретна манипулация.
Нивото на услугата може да се определя според сложността на медицинското решение или според времето, което лекарят реално отделя за пациента. Така се увеличава относителната стойност на когнитивната и аналитичната работа, а не само на процедурите.
Medicaid, макар да е федерално-щатска програма с големи различия между отделните щати, също развива managed care и value-based payment модели, насочени към профилактика, координация на грижите и управление на хроничните заболявания.
Това е важният урок. Не става дума просто за това кой държи парите. Става дума за това какви стимули създаваме с начина, по който ги харчим“.
Да се закрие ли НЗОК?
Д-р Костадинов засяга въпроса дали е най-добре просто да закрием Касата.
„Разформироването ѝ няма да реши нищо, ако запазим същите правила на играта. Решението е НЗОК най-накрая да започне да купува здраве, а не просто отчетена дейност“, коментиро той и излага основните си предложения за реформи:
„Преход от механични лимити към клинични алгоритми. Тримесечните лимити за направления трябва постепенно да се заменят с електронен контрол през НЗИС, основан на клиничен риск, диагноза и утвърдени протоколи. При ясно дефинирани индикации системата трябва да подпомага лекаря, а не да блокира необходимото изследване. Когато случаят не влиза в алгоритъма, трябва да има бърз и проследим механизъм за медицински мотивирано изключение.
Преход към ДСГ с реален компонент за качество. При поетапното въвеждане на ДСГ трябва още в пилотните области да има малък, но реален компонент за качество — например 5–10% от плащането да зависи от валидирани показатели като рисково коригирана 30-дневна смъртност, непланирани повторни приеми в болница и усложнения. Разбира се, след задължителна корекция за тежестта на пациентите, за да не се наказват болниците, които поемат най-тежките случаи.
Управление на стойността при медикаментите. Разходите за лекарства, медицински изделия и диетични храни са сред най-големите пера в бюджета – над 1,3 млрд. евро. Решението тук не е механичен „строг таван“, който може да остави хора без лечение. Необходима е независима оценка на здравните технологии, преговори за цена и обем, споразумения за споделен риск и широко използване на доказани генерични и биоподобни лекарства“.
„Точно тук се вижда защо предложените административни промени от правителството не стигат до същината. Реформата не е въпрос на още пари или на още глоби за запетаи. Въпросът е дали НЗОК ще остане платец и контролен орган, фокусиран главно върху отчетената дейност, или ще се превърне в публичен фонд, който плаща за навременна диагностика, добра превенция, качествено лечение и измерим здравен резултат за пациента“, коментира още медикът.
Източник: Актуално
